Familienorientierte therapeutische Haltung – praktische Konsequenzen dieses Ansatzes

6.1. Patient und Familie

Doch dieser familienzentrierte Ansatz, der sich dem Konzept der „Salutogenese“ zuwendet, ist nicht nur ein neues Paradigma, er beinhaltet konkrete therapeutische Verhaltenskonsequenzen, die ich im folgenden darstellen möchte:

Orientieren wir uns an diesem integrativen-biopsychosozialen Behandlungsansatz der neueren Familienpsychosomatik müssen wir uns auch die Frage stellen, welche familientherapeutische Haltung sich in einem klinischen Kontext bewährt hat, in dem wir Familien gleichzeitig als Betroffenen und Betreuenden begegnen, und selbst das Behandlungsteam in seiner Involviertheit als Teil eines erweiterten „Familiensystems“ zu betrachten ist. Daher läßt sich in dieser Arbeit was „richtig oder falsch, angemessen oder unangemessen, nützlich oder schädlich ist, … nicht losgelöst von einem Beobachter, von Lebenssituationen und Kontext beschreiben“ (Stierlin 1990, sh. auch Häberle 1990) Vom Therapeuten erfordert die Arbeit auf einer onkologischen Kinderstation, sich einem ständigen Reflexionsprozeß zu unterziehen und sich der Phänomene von Übertragung und Gegenübertragung bewußt zu werden, gleichzeitig muß er seine Neutralität in der Begegnung mit den einzelnen Familienmitglieder bewahren. Daher ist eine kontinuierliche arbeitsbegleitende Supervision dringend erforderlich (Alby 1985, Bürgin 1982, Ulrich 1987).

In meiner langjährigen familientherapeutischen Tätigkeit, mache ich immer wieder die Erfahrung, daß Menschen die schweren Belastungen einer Krankheit, oder den Verlust eines nahen Familienmitgliedes bewältigen, ohne auseinanderzubrechen. Sie benötigen, oft nur kurzfristig nach der Diagnosestellung, eine adäquate psychosoziale Unterstützung. Dabei gilt es den Dialog mit dem Kind und seiner Familie aufrechtzuerhalten und die auftretenden Fragen auszuhalten. Es geht um eine therapeutische Begleitung, die in erster Linie in dieser Phase hilft Kraft und Mut zum Leben zu finden. In der psychosozialen Begleitung krebskranker Kinder dürfen wir weder in einer „resignativen Passivität“ noch in einem „überaktivem Aktivismus“ stecken bleiben, wir müssen uns einer begleitenden, anfänglich eher supportiven, entlastenden und die bisherigen Anstrengungen der Familien anerkennenden psychosozialen Haltung zuwenden. Dabei sollen die intrapsychischen Regeln der Kinder und Jugendlichen oder das Regelsystem der Familie weitgehend akzeptiert und befolgt werden. Der Therapeut erhält in der Anfangsphase der Begleitung eher eine stützende Funktion, die Hoffnung vermittelt und die Selbstheilungs- und Entwicklungskräfte unterstützt, damit neue Wege in der Krankheitsverarbeitung entdeckt werden können.

Der Therapeut muß das krebskranke Kind im Kontext seines Lebenszusammenhangs und in Wechselbeziehung zu seiner Familie sehen, dies setzt voraus (Strittmatter, 1994):

  • das kranke Kind in seinen Belastungen und Wünschen wahrzunehmen
  • die Mitbetroffenheit und Belastungen auch der Eltern und Geschwister anzuerkennen
  • das krebskranke Kind und seine Angehörigen in ihrem gemeinsamen Bezugssystem, der Primärfamilie auch seinen Freundschaftsbeziehungen, vor allem bei Jugendlichen, zu sehen
  • der Stabilität sowie der Veränderbarkeit und Anpassungsfähigkeit dieses Systems in bezug auf die Krankheits- und Lebensbewältigung der Familienmitglieder Bedeutung beizumessen
  • ein Gefühl und ein Verständnis für das Ineinandergreifen des Familien- und des Behandlungssystems zu bekommen

In der Psychodynamik der Familie beobachten wir in der akuten Krankheitsphase, beim Rezidiv und in der Sterbephase ein stärkeres Zusammenrücken (Bindung), das Zurückstellen zusätzlich belastender Fragen (Konfliktvermeidung) und den Rückgriff auf Vertrautes (Vermeidung von Veränderung, Stagnation). Diese Beziehungsmuster, häufig den erwähnten „psychosomatischen“ Familien zugeschrieben, sind jedoch geeignet, die Belastungen in einer Krisensituation zu bewältigen.

Jede Konflikte aufdeckende, auf eine Veränderung der Familienstruktur abzielende, Individuation und Ablösung fördernde Intervention wird bei den betroffenen Familien eine große Abwehr auslösen; diese Abwehr hat zu einem bestimmten Zeitpunkt sogar eine stabilisierende Funktion für die Familien. Die oft beobachtete momentane Aufrechterhaltung des Status Quo in dieser belastenden Situation sollten wir eher verstehen als dies zu verändern. Ein Ausspruch einer Mutter mit einem krebskranken Kind kurz nach der Diagnosestellung scheint hier zuzutreffen: „Das ist wie im Krieg, da müssen wir einfach durch, ohne nach rechts und links zu schauen.“ Hinter diesem Bedürfnis zu verharren, die Zeit still zu halten, verbirgt sich vielleicht das uns deutlich auffallende Festhalten an gleichbleibenden Lebensgewohnheiten bei Vater und Mutter

Bei einer stützenden therapeutischen Begleitung werden sowohl die intrapsychischen Regeln der Kinder als auch das Familiensystem weitgehend anerkannt. Es können Hoffnung und Reifungsprozesse entstehen, die die Krise zur Chance einer Neuorientierung machen. Diese Anerkennung der positiven Coping-Prozesse, bzw. das Verständnis für eine von der Familie gewählte Existenzmöglichkeit, sind keine „Scheinlösungen“ noch Konfliktvermeidung oder Unterstützung von Stagnation, – -so von manchen Autoren -, sie sind zumeist eine Überlebensnotwendigkeit in hoffnungslosen Lebenssituationen.

Diese therapeutische Haltung anerkennt, daß Familien nach der Diagnose einer lebensbedrohlichen Erkrankung eines Familienmitgliedes ihre Belastungen voreinander verbergen, näher zusammenrücken, wenig verändern und Konflikten aus dem Wege gehen. Es scheint uns sogar unbedingt notwendig, keine neuen Wege einzuschlagen, wenn das Leben in eine Krise geraten ist, d.h. Psychotherapie als Konfliktlösung oder Lebensveränderung ist in dieser Phase nicht angezeigt.

Begleiten wir Familien auf dem von ihnen gewählten Weg, fühlen sie sich verstanden und in ihrer Not akzeptiert. Diese therapeutische Haltung kann die Grundlage zu einer Vertrauensbeziehung sein, die den Weg zu einer anschließenden, im eigentlichen Sinne „analytischen“ Therapie ebnet. Mit der in der Krise eher wünschenswerten Stagnation der Beziehungen sollten langfristig Konflikte nicht vermieden werden, z.B. über Gefühle der Verzweiflung, Schuld, Trauer und Todesängste zu sprechen. Gerade zum Ende der Therapie, wenn eigentlich die schlimmste Zeit überwunden scheint, kommt es nicht selten zu körperlichen und seelischen Zusammenbrüchen; die Angst über die tödliche Krankheit kann dann zumindest zeitweise nicht mehr verdrängt werden (sh. Fall Familie F.).

Der psychosoziale Betreuungsauftrag darf jedoch nicht mit dem Tod des Kindes enden. Durch die lange Krankheitszeit entsteht eine enge Beziehung mit dem behandelnden Team, die über den Tod hinausreicht. Auch wenn wir uns zum Ziel setzen, das kranke Kind zu Hause sterben zu lassen, – falls die Familie seine Pflege und Begleitung übernehmen kann (Hinweis auf ambulante Betreuungsschwester „Brückenpflege“) – darf mit dem Tod das Gespräch nicht abreißen. Die meisten Eltern möchten sehr oft die sie belastenden Fragen mit dem behandelnden Team klären, z.B. ob sie bei ihrem Kind etwas versäumt oder falsch gemacht haben. Dabei müssen wir nach dem Tod eines Kindes von uns aus auf die Familien zugehen und ihnen ein Gesprächsangebot machen.

 

6.2. Was geschieht mit den Behandelnden?

Abschließend möchte ich ganz kurz auf die Situation der Behandelnden eingehen (Häberle u. Schwarz 1990).

Die familienorientierte Betreuung lebensbedrohlich kranker Kinder und Jugendlicher, die sehr häufig im Krankenhaus zu einer Sterbegleitung wird, ist nur zu leisten, wenn das Behandlungsteam selbst eine kompetente Unterstützung erhält. Beziehungskonflikte zwischen den Ärzten, dem Pflegeteam und den psychosozialen Mitarbeitern müssen so weit geklärt werden, daß die Zusammenarbeit nicht belastet wird. Entscheidend ist, daß die Mitarbeiter im Team die Möglichkeit haben, ihre eigenen Gefühle und Auffassung offen auszudrücken und zu besprechen. Voraussetzung zu einem konstruktiven „Zusammenleben“ auf dem engen Raum einer Klinistation ist die Akzeptanz der unterschiedlichen Persönlichkeiten und ihrer Reaktionsweisen auf Krankheit, die Anerkennung der unterschiedlichen Berufsgruppen und die zentrale Rolle der Eltern in der Krankheitsbewältigung des Kindes (Spinetta 1981). Die zumeist hierarchische Struktur unserer Krankenhäuser erschwert jedoch diese mehr auf Partnerschaft anstelle von Paternalismus gegründete Form der Zusammenarbeit.

Um diese Ziele zu erreichen, bedarf es in erster Linie psychosozialer Konferenzen mit dem ganzen Stationsteam in einer angstfreien Atmosphäre zwischen den Mitarbeitern, mit der gegenseitigen Akzeptanz der unterschiedlichen beruflichen Kompetenzen. Darüberhinaus sind externe Supervisions- oder Balintgruppen, die Erweiterung der psychosozialen Kompetenz durch Fort- und Weiterbildung für das medizinisch/pflegerische und psychosoziale Behandlungsteam unbedingt notwendig.

Ich möchte jedoch auch deutlich machen, daß die Vorstellungen über eine harmonische und reibungslos funktionierende Station ohne Konflikte und Reibungsverluste eine Illusion darstellen. Konflikte unter den Mitarbeitern einer onkologischen Station haben manchmal sogar eine entlastende Funktion, gerade dann, wenn Trauer und Ängste im Angesicht einer lebensbedrohlichen Krankheit, ganz besonders bei Kindern und Jugendlichen, nicht geäußert werden dürfen (Häberle, 1991, Strittmatter 1994).

Verfasserin:

Dr. Heide Häberle, M.A.